Состояние микрофлоры кишечника у больных хроническим тонзиллитом при комплексной этиотропной терапии

С.М. Захаренко, А.С. Сигидаев
 
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург
Любой эпизод острого заболевания и обострение хронического инфекционного процесса приводит к сдвигу в эндобиоценозе. Немаловажным фактором воздействия на микробиоценоз являются антимикробные препараты, однако, при остром и хроническом тонзиллите, острых респираторных инфекциях и других заболеваниях верхних дыхательных путей врачи не придают значения этим изменениям.
Цель. Дать оценку количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных хроническим тонзиллитом в стадии обострения на фоне базисной терапии и в комплексе с пробиотиком Линекс®.
Материалы и методы. Обследовано 62 больных бактериальным тонзиллитом (возраст от 18 до 43 лет), находившихся на обследовании и лечении в клинике инфекционных болезней ВМедА. Диагностика тонзиллита проводилась с использованием стандартных методов обследования. Кроме этого, всем больным исследовали кал на дисбиоз и определяли микробные маркеры в крови методом хромато-масс- спектрометрии. Пациентов рандомизировали на две группы: 1-ю группу составили 32 больных, программа лечения которых, помимо базисной терапии, включала двухнедельный пероральный прием пробиотика Линекс®, 2-ю группу — 30 больных, лечение которых включало только базисную антибактериальную терапию.
Результаты и обсуждение. Установлено, что при обострении ХТ и остром тонзиллите значимых изменений микробиоценоза не выявлено. При обострении ХТ, в тонкой кишке, по данным масс- спектрометрии, наблюдается снижение общей численности микроорганизмов, преимущественно за счет уменьшения количества Lactobacillus и Bifidobacterium, при избыточном росте Eubacterium и Staphylococcus. Кроме того, возрастает численность анаэробов. После проведенного лечения показатели кишечной микрофлоры у 1-ой группы больных оставались в пределах нормы. В группе больных, получавших только антибиотик, выявлено значительное снижение представителей нормальной микробиоты кишечника, а также условно-патогенной флоры. У пациентов обеих групп определялись значительные изменения метаболитов микрофлоры в крови. В 1-ой группе наблюдения или сохранялись на высоком уровне, или превышали нормальные значения показатели 33-х из 56-ти изучавшихся микроорганизмов, тогда как во 2-ой группе – только 24. Уровень эндотоксинемии у больных 1-й группы снижался, тогда как во 2-й группе отмечалось его увеличение.
Заключение. Совместное рациональное использование антибиотиков и пробиотиков может создать предпосылки для достижения максимального результата в широком спектре клинических ситуаций.

Ключевые слова: тонзиллит, дисбиоз, Линекс®, хромато-масс-спектрометрия.
 
The state of intestinal microflora in patients with chronic tonsillitis under complex etiotropic therapy
S.M. Zakharenko, A.S. Sigidaev
 
Any episode of acute disease and exacerbation of chronic infectious process results in endobiocenosis shifting. The antimicrobial preparations are the factor of no small importance effecting microbiocenosis. However, physicians attach no importance to these alterations.
the  objective.  To  evaluate  quantitative  and  qualitative  composition  of  intestinal  microflora  in  patients  with chronic tonsillitis at the stage of exacerbation against the background of basic therapy and in complex with probiotic Linex®.
materials and methods. The examination was applied to 62 patients with bacterial tonsillitis (age from 18 to   43 years) being in clinic of infectious diseases of the S.M. Kirov military medical academy for examination and treatment. The diagnostic of tonsillitis was implemented using standard techniques of examination. Besides, in all

 
Захаренко Сергей Михайлович, к.м.н., доцент
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6
E-mail: zsm1@mail.ru
 
 
 
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 
patients feces were analyzed for dysbiosis. Also, the microbial markers were detected in blood using technique of chromatography-mass spectrometry. The patients were randomized on two groups. The first group consisted of 32 patients whose treatment program besides basis therapy included two-week per oral intake of probiotic Linex®. The second group consisted of 30 patients whose treatment included only basic anti-bacterial therapy.
results and discussion. It is established that under exacerbation of chronic tonsillitis and acute tonsillitis no significant alterations were established. Under exacerbation of chronic tonsillitis, in small intestine, according data of chromatography-mass spectrometry, decreasing of total numbers of microorganisms is observed, predominantly at the expense of decreasing of numbers of Lactobacillus and Bifidobacterium and surplus increasing of numbers of Eubacterium and Staphylococcus. Besides, numbers of anaerobes increase. After applied treatment, indicators of intestinal microflora in the first group of patients remained within the limits of standards. In the group of patients receiving only antibiotic, significant decreasing of numbers of representatives of normal microbiota    of intestine and opportunistic flora as well were detected. In patients of both groups significant alterations of metabolites of microflora were detected in blood. In the first group results of observation remained at high level or superseded standard values of 33 out of 56 analyzed microorganisms whereas in the second group it concerned only 24 microorganisms. The level of endotoxinemia in patients of the first group decreased whereas in the second group its increasing was noted.
conclusion. The combined rational application of antibiotics and probiotics can develop prerequisites for achievement of maximal result in wide spectrum of clinical situations.
Keywords: tonsillitis, dysbiosis, Linex®, chromatography-mass spectrometry.
 
 
 
пособность организма к ответу на инфек- ционный агент во многом определяется состоянием эндобиоценоза, не только яв- ляющегося важным компонентом надежной вну- тренней системы контроля организма за инфекци- ями, но и обеспечивающим становление тонких механизмов гомеостаза, саморегуляции [1]. Нор- мальные симбиотические отношения допускают существенные колебания количественного соста- ва того или иного эпитопа микробиоценоза, одна- ко, всегда в рамках определенного баланса, пре- жде всего функционального, между различными видами [2].  Любой  эпизод острого заболевания, в том числе и обострение хронического инфекци- онного процесса, является толчком к изменению внутренней среды организма, сдвигу в эндобио- ценозе. Немаловажным фактором воздействия на микробиоценоз являются антимикробные препа- раты, однако, при хроническом и остром тонзил- лите, острых респираторных инфекциях и других заболеваниях верхних дыхательных путей врачи не придают  значения  этим  изменениям.  Вместе с тем, сам факт обнаружения количественных и качественных изменений в биотопах без рассмо- трения их в контексте клинических данных не яв- ляется решающим аргументом в определении глу- бины нарушений и обосновании необходимости лечебного вмешательства. Необходима целостная
оценка организма.

Цель исследования

Дать оценку количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных хрони-
ческим тонзиллитом в стадии обострения на фоне базисной терапии и в комплексе с пробиотиком Линекс®.

Материалы и методы

Обследовано 62 больных острым бактериальным тонзиллитом или хроническим в стадии обострения, в возрасте от 18 до 43 лет (в среднем 27,7 ± 1,1 года),
из них: 32 (52,8%) мужчины и 30 (47,2%) женщин, находившихся на обследовании и лечении в клинике инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.
Критериями включения в настоящее исследование были возраст от 18 до 45 лет, диагностированный тонзиллит, пероральная моноантибиотикотерапия, а также добровольное информированное согласие па- циентов на проведение исследования.
Диагностика тонзиллита проводилась с исполь- зованием стандартных клинико-лабораторных и инструментальных методов. Дополнительно всем больным проводили микробиологическое иссле- дование кала на дисбиоз кишечника (лаборатория
«EXPLANA», Санкт-Петербург) и определение ми- кробных маркеров в крови методом хромато-масс- спектрометрии («Лаборатория микробной хромато- графии», Санкт-Петербург).
Критериями исключения из настоящего исследо- вания были: смена антибиотика во время лечения; сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения; использование других антибиотиков, про,- пре,- синбиотических препа- ратов на момент исследования, или в течение 2-х недель до его начала; наличие тяжелой сопутству- ющей патологии; неспособность самостоятельного
 
 
 
ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА / 2015, № 4(16)
 
 
приема лекарственных препаратов, заполнения ан- кет, а также письменного согласия на проведение исследования; добровольный отказ пациента от про- ведения исследования.
В зависимости от терапии, всех пациентов рандо- мизировали на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, этиологии заболевания, тяжести и дли- тельности течения с момента манифестации при- знаков тонзиллита. Результаты исследования реги- стрировали и оценивали до лечения и на 5-й день наблюдения.
В составе базисной терапии, включавшей режим, диетическое питание (стол №15) по М.И. Певзнеру, все пациенты получали трехдневный курс азитро- мицина по 500 мг в сутки.

• ю группу составили 32 больных ХТ (группа Л), программа лечения которых, помимо базисной те- рапии, включала двухнедельный пероральный при- ем пробиотического поликомпонентного препарата Линекс® (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) по 2 капсулы 3 раза в день после еды.
• ю группу составили 30 больных ХТ (группа АБ), программа лечения которых включала только базиснуютерапию.

Все клинические и лабораторно-инструменталь- ные данные, полученные при обследовании боль- ных ХТ, были адаптированы для математической об- работки и анализировались с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows v. 7.0.61.0». В исследовании применяли методы пара- метрической и непараметрической статистики.

Результаты и обсуждение

При обострении ХТ и остром бактериальном тон- зиллите значимых изменений толстокишечного ми- кробиоценоза не выявлено. Выявлено уменьшение
содержания облигатной микрофлоры кишечника до начала терапии, что может быть охарактеризовано как «тенденция к снижению». Выявлено одновре- менное уменьшение количества Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью и Bacteroides spp. На фоне этих изменений отмечалось наличие таких ус- ловно-патогенных агентов как Klebsiella spp. у аб- солютного большинства пациентов (табл. 1). Еще одной типичной характеристикой дисбиотических процессов у первой группы больных было появле- ние в составе кишечного микробиоценоза дрожже- подобных грибов рода Candida spp. и отсутствие Staphylococcus aureus. Несмотря на то, что концен- трация этих микроорганизмов не превышала нор- мальных значений, общая тенденция формирования популяции условно-патогенных агентов, обладаю- щих провоспалительной и протеолитической ак- тивностью, и снижение количества представителей нормальной микрофлоры, было типично для обсле- дованных больных.
У больных как 1-ой (Л), так и 2-ой (АБ) груп-  пы, после проведенного лечения наиболее вы- раженным было снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активно- стью (7,6±0,2 lg КОЕ/г и 6,7±0,3 lg КОЕ/г в первой группе и в группе сравнения – 9,0±0,2 lg КОЕ/г и 6,2±0,3 lg КОЕ/г (p<0,05). Остальные показатели микрофлоры у 1-ой группы больных оставались в пределах нормы, а содержание Bacteroides fragilis group увеличилось (9,6±0,2 lg КОЕ/г по сравне- нию с 10,2±0,3 lg КОЕ/г, р<0,05). Подобные из- менения выявлены в содержании Lactobacillus spp.(7,6±0,2 lg КОЕ/г и 7,7±0,3 lg КОЕ/г; p<0,05)     и Faecalibacterium prausnitzii (8,0±0,3 lg КОЕ/г и 8,5±0,2 lg КОЕ/г; p<0,05), а также условно-пато- генной флоры – Klebsiella spp. (1,6±0,2 lg КОЕ/г и
 
 
 
 
 

 
 
 
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 
 
2,4±0,3 lg КОЕ/г; p<0,05).
После завершения антибактериальной терапии основного заболевания в комплексе с пробиотиком, у тех пациентов первой группы, у которых до нача- ла терапии обнаружены грибы рода Candida, на 5-й день исследования их рост не отмечался.
у пациентов 1-й группы на фоне терапии увеличи- лось, тогда, как у больных 2-й группы отмечалось снижение. Так, уровень Streptococcus spp. в 1-й группе увеличился в 9 раз по сравнению с исходным (5,675406 и 43,60326, p<0,05). В то же время во 2-й группе этот показатель снизился почти на 12% (с
 
В группе больных, получавших только
этио-
74,87617 до 65,9556, р>0,05). Уровень Lactococcus у
 
тропную терапию (2-я группа, АБ), выявлено зна- больных 1-й группы превысил референсные значительное снижение всех определявшихся
пред-
ния (с 322,0784 до 571,4638, р<0,05), что достоверно
 
ставителей нормальной  микробиоты  кишечника,  а также условно-патогенной флоры. Помимо вы- раженного уменьшения количества Bifidobacterium spp. (9,1±0,2 lg КОЕ/г и 6,4±0,3 lg КОЕ/г; p<0,05)    и Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью (9,0±0,2 lg КОЕ/г и 6,2±0,3 lg КОЕ/г; p<0,05), в отличие от 1-ой группы, выявлено сни- жение уровня Lactobacillus spp. (8,7±0,2 lg КОЕ/г
отличалось от показателей 2-й группы. Содержание микроорганизмов этой группы увеличилось в 4 раза и достигло нормы (с 112,9662 до 426,7984, р<0,05). Увеличение количества Streptococcus mutans в обеих группах было незначительным (p>0,05).
Численность Lactobacillus к 5-м суткам тера-  пии в обеих группах не достигало нормы, однако в 1-й группе выявлено увеличение их численности с
 
и 6,8±0,3 lg КОЕ/г; p<0,05), Bacteroides spp.  (9,9±0,2 lg КОЕ/г и 7,2±0,3 lg КОЕ/г; p<0,05) с
Faecalibacterium prausnitzii (7,7±0,2 lg КОЕ/г и 6,1±0,3 lg КОЕ/г; p<0,05), а также достоверное сни- жение концентрации Klebsiella spp. (3,8±0,2 lg КОЕ/г и 2,5±0,3 lg КОЕ/г; p<0,05).
По данным масс-спектрометрии при обострении ХТ в тонкой кишке наблюдается снижение общей численности микроорганизмов преимуществен- но за счет уменьшения количества Lactobacillus, Bifidobacterium и Propinibacterium freudenreichii на фоне избыточного роста Eubacterium и Staphylococcus (табл. 2). Кроме того, возросла численность ана- эробов Bacteroides fragilis, Porphyromonas и Propinobacterium acnes, при периодическом избыт- ке Bacillus megaterium, Bacillus cereus, C. difficile, а также Streptococcus mutans, Prevotella и Bacteroides. После проведенного лечения у пациентов обеих групп определялись значительные изменения со- става микробных маркеров в крови. В 1-ой группе наблюдения либо сохранялись на высоком уровне, либо стали превышать нормальные значения пока- затели 33-х из 56-ти изучавшихся микроорганизмов. В то же время во 2-й группе – только 24. При этом динамика изменений, оцениваемых как положитель- ные, у пациентов в группе, получавших Линекс®, отмечалась по 19-ти показателям, а у больных 2-й группы – по 25-ти. Снижение изучавшихся показа- телей наблюдалась по 28-ми параметрам в группе,
получавших Линекс®, и 21-му – в группе контроля.
Уровень эндотоксинемии у больных 1-й группы снижался к 5-м суткам лечения с 1,024718 до 0,99435 (р>0,05), тогда как во 2-й группе отмечалось его уве- личение с 0,299363 до 0,32557 (р>0,05).
Содержание кокков, бацилл и коринебактерий
1309,728 до 1424,912. В то же время при монотера- пии антибиотиком отмечено снижение числа лакто- бацилл с 886,0019 до 847,7987.
Содержание Bifidobacterium оставалось без су- щественных изменений как в группе получавших Линекс® (1129,789 и на 5-е сутки 1187,419), так и в группе контроля (с 544,8046 до 648,9446).
На фоне проведенной терапии у пациентов 1-й группы выявлено увеличение численности попу- ляции микрогрибов, продуцирующих кампестерол и ситостерол, однако различия были не значимы –  с 161,4923 до 168,6245 и с 257,5063 до 329,3031,
соответственно (p>0,05). У больных 2-й группы отмечалось снижение этих показателей, но не до- стигающее уровня достоверности (p>0,05). В обе- их группах наблюдался рост численности дрож- жеподобных грибов рода Candida с 109,1159 до 173,3375, (р<0,05) в 1-й группе и с 112,9143 до 138,3557, (р>0,05) – во 2-й.
На фоне приема пробиотического препарата выявлено незначительное снижение количества Staphylococcus, Bacillus cereus и Corineform group (p>0,05) и достоверное уменьшение популяции Bacillus megaterium – в 4,5 раза (p<0,05). В то же вре- мя у больных, получавших только азитромицин, ба- циллы не определялись, а содержание Staphylococcus intermedius снизилось на 10% (табл. 2). Вместе с тем, у этих пациентов отмечался незначительный рост Corineform.
На 5-й день терапии у больных 1-й группы име- ло место увеличение популяции большинства ана- эробов. Общее количество Eubacterium, Clostridium group, Propionibacterium acnes, Prevotella и Fusobacterium выросло, однако изменения числен- ности некоторых представителей этих групп было
 
ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА / 2015, № 4(16)
 
 
Таблица 2
Состав микрофлоры толстой кишки у больных тонзиллитом при комплексной этиотропной терапии
 

 
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
недостаточно значимым. Количество Eubacterium lentum и Propionibacterium jensenii выросло в 2 раза, а Bacteroides fragilis – в 3,5. У пациентов 2-й груп- пы концентрация этих микроорганизмов снизилась, либо сохранялась на прежнем уровне, а количество представителей рода Clostridium даже несколько увеличилось. В то же время у пациентов этой группы отмечался значительный рост Bacteroides ruminicola, уровень которых вырос в 3 раза и отмечалось дву- кратное увеличение числа Propionibacterium acnes.
До начала терапии у всех пациентов выявлено низкое содержание основных представителей аэ- робных актинобактерий. Численность Actinomyces и Pseudonocardia была снижена в 3 раза, по сравне- нию с нормальными показателями, без статистиче- ски значимого различия в группах сравнения. Коли- чество Rhodococcus было снижено в 4,5 раза, тогда как Actinomycetes были обнаружены только у одного пациента 2-й группы в низкой концентрации. После проведенного лечения обращает на себя существен- ная разница показателей в группах сравнениях. Так, у пациентов 1-й группы на 5-й день исследования отмечался рост Streptomyces (с 104,4846 до 128,1612, p<0,05), что изначально превышало норму почти в 2 раза, и Rhodococcus (с 5,493359 до 5,77627, p>0,05), тогда как у больных 2-й группы наблюдалось сниже- ние количества этих микроорганизмов на фоне при- ема антибиотика. И, наоборот, у представителей 1-й группы на фоне лечения обнаруживалось снижение количества Nocardia asteroides, тогда как в группе сравнения выявлено ее увеличение.
До начала терапии только в одном случае в 1-й группе в тонкой кишке выявлялась E.coli в количе- стве 3,5×107 КОЕ. Однако к 5-му дню наблюдения отмечено снижение содержания этого микроорга- низма до нормальных значений.
Во всех случаях не были обнаружены представи- тели рода Enterococcus, но были выделены грамо- трицательные палочки. В 1-й группе, на фоне лече- ния, количество Pseudomonas  aeruginosa  выросло с 0,08507 до 0,140437 (p>0,05), у одного пациента 2-й группы они появились на фоне приема антибио- тика. Также у больных 1-й группы отмечался рост Porphyromonas (с 0,195804 до 0,895437, p>0,05), вместе с тем количество Acinetobacter у этих па- циентов на фоне терапии снижалось (с 0,621489 до 0,274079, p>0,05).

Заключение

При обострении ХТ или остром бактериальном тонзиллите значимых изменений толстокишечно-  го микробиоценоза не выявлено. Обнаруженное
уменьшение содержания  облигатной  микрофло- ры кишечника до начала терапии может быть оха- рактеризовано как «тенденция к снижению». Вы- явлено одновременное уменьшение количества Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью и Bacteroides spp. После проведенного лечения основ- ного заболевания как у больных 1-й группы (Л), так и 2-й (АБ), отмечалось снижение количественных показателей в отношении кишечной палочки с нор- мальной ферментативной активностью. Остальные показатели содержания микрофлоры у 1-й группы больных оставались в пределах нормы, а содержа- ние Bacteroides fragilis group несколько увеличилось. Проведенные исследования выявили значительное снижение всех определяемых представителей нор- мальной микробиоты кишечника и условно-пато- генной флоры у пациентов 2-й группы.
Установлено, что на фоне терапии основного за- болевания отмечается прогрессивное снижение об- щего количества микроорганизмов в тонкой кишке, преимущественно за счет уменьшения численности Lactobacillus, Bifidobacterium и Propinibacterium freudenreichii, в сочетании с избыточным ростом Eubacterium и Staphylococcus.  Кроме  того,  рас-  тет численность анаэробов Bacteroides fragilis, Porphyromonas, Propinobacterium acnes, Bacillus megaterium, Bacillus cereus, C. difficile, а также Streptococcus mutans, Prevotella и Bacteroides. По- сле проведенного лечения у пациентов обеих групп определялись значительные изменения состава микробных маркеров в крови. Из 56 определяемых показателей в 1-й группе наблюдения либо сохра- нялись на высоком уровне, либо стали превышать нормальные значения по 33 параметрам, тогда как во 2-ой группе – по 24. Уровень эндотоксинемии при назначении препарата Линекс® снижался, тогда как при терапии только антибиотиком, этот показатель возрастал.
Микробиологическое исследование кала являет- ся эталоном оценки качественного и количествен- ного состава микробиоты толстой кишки. В связи   с объективными трудностями получения материа- ла для исследования из тонкой кишки, в настоящее время для оценки  состава  микробиоценоза  это-  го отдела кишечника все шире используется ана- лиз микробных метаболитов крови методом масс- спектрометрии. По данным обоих этих методов, у больных острым бактериальным тонзиллитом и при обострении хронического тонзиллита в различных отделах кишечника выявлено снижение количества представителей собственно аутохтонной микрофло-
 
 
 
ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА / 2015, № 4(16)
ры с одновременным доминированием анаэробов, обладающих провоспалительной и протеолитиче- ской активностью. Полученные данные позволяют рассматривать антибиотики и пробиотики не как не- совместимые группы препаратов или антагонисты. Там, где начинаются проблемы применения одной из групп лекарственных средств, там могут начинаться преимущества другой. И лишь совместное их рацио- нальное использование создает предпосылку дости- жения максимального результата в широком спектре клинических ситуаций [3]. Пробиотики, состоящие из нескольких штаммов, например Линекс®, за счет особенностей природной устойчивости к ряду анти- микробных препаратов получают некоторые преи- мущества перед индигенной микрофлорой. В такой ситуации пробиотическая поддержка микробиоце- ноза реализует сложный комплекс пробиотических свойств как каждого штамма, входящего в препарат,
так и совокупной активности пробиотической ком- позиции. Среди них – обеспечение стабильности ин- дивидуального микробиологического ядра кишеч- ного микробиоценоза, ферментативная активность, обеспечение синтеза витаминов, резистентности эпителиального барьера и другие.
RU1601424498

Литература

1. Жданов К.В., Захаренко С.М., Гусев Д.А., Куртуков М.В., Сукачев В.С., Сигидаев А.С. Особенности микроэкологии кишечника у больных циррозом печени. Лечение и профилактика. – 2012. — 3(4). – С.36-49.
2. Жданов К.В., Гусев Д.А., Захаренко С.М., Козлов К.В., Сигидаев А.С., Куртуков М.В., Сукачев В.С. синдром избыточного бактериального роста у больных хроническим гепатитомС // Журнал инфектологии. —  — Том 3, № 4.

– С.98-101.

3. Захаренко С.М., Суворов А.Н. Антибиотики, пробиотики, пребиотики: друзья или враги? // Consilium Medicum том11

/ №8 2009. — С.47-51.