Диагностика бактериемии у больного с тяжёлой ожоговой травмой методом масс-спектрометрии микробных маркёров

Диагностика бактериемии у больного с тяжёлой ожоговой травмой методом масс-спектрометрии микробных маркёров
 Ведущей причиной смерти ожоговых больных является интоксикация (36,6 %), на втором месте находится пневмония (25,9 %). Инфекционные осложнения отягощают течение ожоговой болезни и в значительной мере влияют на клинический исход. На клиническом примере показана эффективность использованной нами методики исследования состава микробных маркёров в крови методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии, применение которой позволило получить данные о микробиологическом спектре пациента уже через несколько часов после отбора пробы, и тем самым своевременно назначить рациональную антибиотикотерапию.
Ключевые слова: ожоговая болезнь, интоксикация, сепсис, рациональная антибактериальная терапия, микробные маркёры, масс-спектрометрия.
Ожоговая травма в развитых странах является одним из самых распространённых видов повреждений мирного времени. По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6 % от всех травм, при этом число пострадавших в промышленно развитых странах постоянно возрастает [7]. Ежегодно в России регистрируется более 800 тыс. случаев ожоговой травмы различной степени тяжести, и частота их составила в среднем 300–350 случаев на 10 тыс. населения [1, 5]. На протяжении последних лет ожоги прочно сохраняют за собой второе место в общей структуре травматизма, лечение обожённых является сложным и высокозатратным процессом. Удельный вес летальности среди всех видов травм у ожоговых больных достигает 9 % [1, 6]. По экспертным оценкам, ежегодно в России погибает свыше 20 тыс. человек. Ведущей причиной смерти является интоксикация (36,6 %), на втором месте среди причин смерти находится пневмония (25,9 %). Ожоговый шок занимает третье место среди причин смерти – 13,7 % [3]. Инфекционные осложнения, угрожая жизни тяжелообожённых с первых дней после травмы, отягощают течение ожоговой болезни и в значительной мере влияют на клинический исход. Частота инфекционных осложнений при ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом зависит прогресс в лечении обожённых [4]. В связи с этим оценка микробиологического профиля госпитальной инфекции, определение ведущих патогенов и их антибиотикорезистентности, анализ новых эпидемиологических тенденций является ос новой рациональной антимикробной терапии в клинике термических поражений [3]. По данным ретроспективного анализа микрофлоры раневого отделяемого у ожоговых больных, по-прежнему ведущая роль в этиологической структуре госпитальной инфекции принадлежит стафилококкам (Staphylococcus aureus), их удельный вес составил 36,1 %, на втором месте грамотрицательные бактерии, особенно Pseudomonas aeroginosa – 29,5 %. Особое внимание обращает на себя серьёзное увеличение этиологической значимости Acinetobacter spp. – 16,7 % [3]. Микробиологический мониторинг является одним из важных факторов предупреждения и распространения устойчивости госпитальных штаммов к антимикробным препаратам. Своевременно полученные данные о наличии в ожоговой ране возбудителя позволяет в кратчайшие сроки провести ротацию эмпирической антибактериальной терапии на рациональную терапию. Однако получение результатов посевов отделяемого с ран или посева крови при подозрении на септический процесс ограничивается 5–7 днями, в течение которых врач вынужден продолжать, возможно, не самую эффективную схему антибактериальной терапии тяжелообожённого. Поэтому впервые использованная нами методика исследования состава микробных маркёров в крови методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии, позволяющая получить данные о микробиологическом спектре пациента уже через несколько часов, способна сократить время выбора рациональной антибиотикотерапии и, возможно, решить исход течения ожоговой болезни в сторону выздоровления[8].
Клинический случай
Пациент Б. А. Р. 1979 г. р. поступил в Московский городской ожоговый центр 29.12.2011 с диагнозом: ожог пламенем II–IIIАБ степени 53 % п. т. (IIIБ – 45 % п. т.) грудной клетки, передней брюшной стенки, обоих плеч, предплечий, кистей, ягодиц, промежности, половых органов, бедер, голеней, стоп. Тяжёлая ожоговая болезнь, период септикотоксемии. Транзиторная бактеремия. Делириозное расстройство сознания. Органическое заболевание ЦНС с галлюциногенным синдромом. Посттравматическая стрессовая реакция.
История заболевания
Больной Б. доставлен 29.12.2011 из клинической больницы № 4 Грозного санавиацией, госпитализирован в реанимационное отделение городского ожогового центра НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Обстоятельства травмы: 25.11.11 около 12:30 получил ожоги пламенем в быту. После получения травмы доставлен в Гудермесскую ЦРБ, откуда после оказания первой помощи переведён в реанимационное отделение ГКБ № 4 Грозного, где находился на лечении в течение 34 дней. В отделении выполнялись этапные некрэктомии, проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия. При поступлении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского: состояние тяжёлое, в сознании. Вялый, адинамичен. Жалобы на боли в ранах. Отмечается гектический характер температурной кривой. Непоражённые кожные покровы бледные. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути, проводилось во все отделы; в нижних отделах сухие хрипы, ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 120/80 мм рт. ст. PS 106/мин. Язык влажный. Живот мягкий, подвздут, при пальпации б/болезненный, перистальтика ослаблена. Мочеиспускание самостоятельно. В анализах: Hв –78 г/л; эр. – 2,77; лейк. – 6,37; метамиелоциты – 3, п/я нейтр. – 13; с/я – 53; эоз. – 2 %; лимф. – 37; моноциты – 5,2, тромб. – 287; общ. белок – 49,06 г/л; СОЭ – 45 мм/ч, мочевина – 3,33; глюкоза –7,84; калий – 3,53; натрий – 132,8; билир. общий – 9,4. Рентген лёгких 29.12.2011: усиление лёгочного рисунка с обеих сторон за счёт сосудистого компонента. Контуры структурны, синусы свободные. Посевы из раны от 30.12.2011 Pseudomonas aeroginosa. В реанимационном отделении больному проводилась инфузионно-трансфузионная, антибактериальная (цефотаксим по 1,0 4 раза в/в), симптоматическая и патогенетическая терапия. Неоднократно проводились трансфузии эр. массы, СЗП, в том числе антистафилококковой СЗП № 8 (2400 мл). Нутритивная поддержка обеспечивалась энтеральными смесями (Нутрикомп 2000 мл). Регулярно выполнялись перевязки ожоговых ран. После стабилизации состояния 09.01.2012 переведён в госпитальное отделение для дальнейшего лечения. При переводе состояние больного тяжёлое, температурная реакция с подъёмами вечером свыше 38,2 °С. В целях максимального закрытия гранулирующих ран общей площадью 45 % поверхности тела решено в кратчайшие сроки выполнить I этап аутодермопластики (АДП). 10.01.2012 под ЭТН выполнена АДП 17 % п. т. Оставшиеся гранулирующие раны до 25 % п. т. с обильным гнойным отделяемым. В послеоперационном периоде прогрессировала анемия, нарастали признаки интоксикации, что привело к развитию делириозного расстройства сознания с галлюциногенным синдромом. С 13.01.2012 ежедневно подъёмы t до 38,5 с ознобами. Усилена антибактериальная терапия: диоксидин 1 % – 10,0 2 раза внутри- венно. 15.01.2012 в связи с неэффективностью отменён цефатоксим 2,0 2 раза, дополнительно назначен метрогил 100,0 2 раза в/в. С 16.01.2012 отмечается снижение t до субфебрильных цифр. В крови лейкоциты 10,8, п/я – 9 %, с/я 62 %, СОЭ 28. Посевы из раны: 16.01.2012 Corinebacterium sp. 106, Entrobacter sp. 106, P. Aeroginosa 106, Proteus sp. 105.
Рентген лёгких 16.01.2012 контроль: очаговых теней не выявлено, умеренно усилен лёгочный рисунок в верхних отделах лёгких.
Подготовлен к II этапу оперативного лечения. 24.01.2012 под ЭТН выполнена АДП 15 % п. т. 27.01.2012. отмечается снова подъём t выше 38,2. Отмечено гнойное расплавление заживших участков IIIА степени. Учитывая длительно проводимую антибактериальную терапию с неудовлетворительным клиническим результатом, принято решение провести диагностику микробных маркёров в крови методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии (см. таблицу). Метод масс-спектрометрии микробных маркёров (МСММ) использует детектирование микроорганизмов по видоспецифичным высшим жирным кислотам (ЖК) их клеточной стенки [2, 8]. Он сходен с генетическим анализом (ПЦР, определение последовательности нуклеотидов 16s-рРНК и пр.), поскольку состав жирных кислот закодирован в ДНК и воспроизводится путём репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. Известно, что хемодифференциация микроорганизмов по клеточным ЖК коррелирует с их генетической классификацией. Для реализации метода используется хромато-масс-спектрометрия с мультиионным селективным детектированием структурных ЖК – маркёров микроорганизмов. Метод около 15 лет проходил апробацию в медицинских учреждениях Москвы. В 2010 г. Росздравнадзором разрешено его применение в качестве новой медицинской технологии «Оценки микроэкологического статуса человека методом хромато-масс-спектрометрии» на территории Российской Федерации (Разрешение ФС 2010/038 от 24.02.2010). В результате анализа обнаружен тройной дефицит кишечной микробиоты из-за недостатка лактобацилл, эубактерий, бифидобактерий и пропионобактерий. При этом выше нормы оказалась концентрация маркеров Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, бацилл, Pseudomonas aeruginosa, группы Fusobacteri um/Haemophylus. В тощей кишке зафиксирована активность штаммов эубактерий, продуцирующих копростанол, на два порядка выше обычного уровня, что характерно для фекалий (но не для тощей кишки).

 
После получения результатов исследования пациенту рекомендовано проведение антибиотикотерапии по следующей схеме: трифамокс 1,5 3 раза в/в, амикацин 1,0 1 раз в/в, метрогил 100,0 2 раза в/в. Назначенная своевременно согласно полученным данным схема рациональной антибактериальной терапии позволила не допустить развития гнойно-септических осложнений у больного с тяжёлой ожоговой травмой. К 03.02.2012 состояние стабилизировалось, температура нормализовалась, больной Б. успешно подготовлен к III этапу аутодермопластики.
Послеоперационный период и активизация без особенностей. Выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства с восстановленным кожным покровом.
Вывод
Методика исследования состава микробных маркёров в крови методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии, позволяющая получить данные о микробиологическом спектре пациента уже через несколько часов, способна значительно сократить время на подбор рациональной антибиотикотерапии и эффективно противостоять развитию гнойно-септических осложнений.
Литература
Алексеев А.А., Лавров В.А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации / II съезд комбустиологов России. – М., 2008. – С. 3–5.
Годков М.А., Осипов Г.А., Федосова Н.Ф., Лядов К.В. Возможности масс- спектрометрии микробных маркеров в лабораторном мониторинге дисбиозов и инфекций // Справочник заведующего КДЛ. – 2011. – № 7. – С. 35–44.
Гординская Н.А., Пылаев С.И., Сабирова Е.В., Абрамова Н.В. Значение микробиологического мониторинга в реабилитации тяжелообоженных
/ II съезд комбустиологов России. – М., 2008. – С. 82–83.
Крутиков М.Г. Современные технологии диагностики и лечения ожогового сепсиса: реалии и перспективы / II съезд комбустиологов России. – М., 2008. – С. 104–105.
Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей. – СПб.: Спецлит, 2000. – С. 130–224.
Смирнов С.В., Борисов В.С., Логинов Л.П. и др. Пути улучшения оказания качества и объёма медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с термической травмой// Регион. НПК «Актуальн. вопр. скорой мед.помощи, медицины катастроф, комбустиол., неотл. хир. на догосп. этапе». – Уфа, 2007. – С. 64–65.
Atiyeh B.S., Gunn S.W.A. , Hayek S.N. Militari and civilian burn injuries during armed conflicts // Annals of Burns and Fire Disasters – vol. n. December 2007.
Osipov G.A., Boiko N.B., Fedosova N.F., Lydov K.V. Comparative gas chromatography-mass spectrometry study of the composition of microbial chemical markers in feces // Microbial Ecology in Health and Disease, December 2009, Vol. 21, No. 3–4, P. 159–171.
Авторы: С.В. Смирнов, В.С. Борисов, Т.А. Васина, Г.А. Осипов
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва// Журнал «Земский врач» .6(17)–2012