Экспресс-диагностика микробиологического спектра в церебро-спинальной жидкости при вторичном менингите у больной после клипирования множественных аневризм сосудов головного мозга

Т.А. Васина, Г.А.Осипов  
 
Разрыв аневризм сосудов головного мозга является  ургентной патологией, требующей специализированной помощи в условиях многопрофильного стационара и незамедлительную госпитализацию в отделение нейрореанимации или нейрохирургии, обследование и хирургическое лечение. Успешное и своевременное выключение из кровотока аневризм сосудов головного мозга – важнейший этап лечения, предупреждающий повторные, опасные для жизни, кровоизлияния. Однако, существует ряд осложнений, оказывающих существенный вклад  в структуру летальности успешно и своевременно прооперированных пациентов. Такими осложнениями являются церебральный ангиоспазм,  ишемия головного мозга, вторичный бактериальный менингит.
Бактериальный менингит – воспаление  оболочек  спинного и (или) головного мозга, вызванное инвазией бактерий (вирусов, грибов), и характеризующееся клинико-инструментальным коррелятом  лихорадки, общемозговой симптоматики, менингеального синдрома, рвоты и плеоцитоза спинно-мозговой жидкости. Бактериальный менингит является  грозным осложнением в послеоперационном периоде и приводит к росту послеоперационной инвалидизации и летальности.
Резюме:  описан случай успешного хирургического лечения множественных «зеркальных» аневризм правой и левой ВСА и вторичного бактериального менингита с использованием метода масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ), для экспресс-диагностики микробиологического спектра цереброспинальной жидкости и подбора рациональной антибиотикотерапии.
Ключевые слова: множественные аневризмы головного мозга, вторичный менингит, масс спектрометрия микробных маркеров, люмбальный дренаж, антибиотикотерапия.
 
Распространенность множественных аневризм головного мозга составляет от 6,5 до 33% от всех больных с аневризмами головного мозга. Данный разброс цифр можно объяснить целым рядом факторов, таких например, как профиль клиники,  страна или даже город, где произведено исследование. Так, например, в Тайланде частота множественных аневризм составляет 6,5%, в Финляндии 24%, а в Цюрихе 30-33%[4]. По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского частота составляет 12%. Средний возраст больных с МА колеблется от 46 до 59 лет. Если говорить о гендерном распределении, то МА чаще страдают женщины, чем мужчины — от 1,5:1 до 3,1:1. По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, среди больных с МА 71% составляют женщины, 29% —  мужчины, что соответствует 2,45:1 [1,2,3].
Среди  этиологической  структуры  послеоперационных  менингитов  преобладают Staphylococcus aureus, P. aeruginosa,  K.рneumoniae,  реже энтеробактерии, а  при ликворее  — пневмококки. Следует отметить, что  тяжело протекают инфекции ЦНС, вызванные Acinetobacter baumannii [5].
Микробиологический мониторинг является одним из важных факторов предупреждения распространения резистентности госпитальных штаммов к антибактериальным препаратам. Своевременно полученные данные о микробиологическом спектре в церебро-спинальной жидкости позволяет в кратчайшие сроки произвести коррекцию эмпирической терапии. Среднее время ожидания результатов посевов церебро-спинальной жидкости — 5-7 суток, в течение которых врач вынужден использовать, возможно, не самую эффективную схему эмпирической  антибактериальной терапии пациентов [6,7,8]. Поэтому, впервые использованная методика экспресс-диагностики микробных маркеров церебро-спинальной жидкости методом масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ), позволила получить развернутые данные о микробиологическом спектре маркеров уже через несколько часов после люмбальной пункции, способствовала сократить время выбора рациональной антибиотикотерапии и улучшить исход заболевания.
Клинический случай: пациентка К., 59 лет, и.б. 8415. Поступила 10.05.12 г. в нейрохирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с диагнозом: аневризма левой внутренней сонной артерии без разрыва, клипированная аневризма правой ВСА от 24.08.11г., артериальная гипертония 3 ст. 3 ст. риск 4, гипертоническая ангиоретинопатия ревматоидный артрит в стадии ремиссии, ШКГ 15 баллов, Н- К 1 ст.
Анамнез заболевания: со слов больной и согласно выписному эпикризу, заболела остро 19.08.11, когда внезапно развилась головная боль. Больная вызвала СМП, госпитализация не предлагалась. 22.08.11. в связи  с сохраняющимися жалобами на головную боль  госпитализирована в ГКБ №81, где при КТ головного мозга и люмбальной пункции  верифицировано субарахноидальное кровоизлияние. После консультации нейрохирурга переведена в НИИ СП, где при ЦАГ выявлена аневризма правой ВСА с разрывом, аневризма левой ВСА без разрыва. 24.08.11 выполнена операция — клипирование   аневризмы   правой внутренней сонной артерии. Выписана в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией повторной консультации нейрохирурга для решения вопроса о выключении из кровотока аневризмы левой ВСА. 10.05.2012 г. госпитализирована в плановом порядке для дообследования и хирургического  лечения.
Анамнез жизни: со слов больной, около 18 лет страдает гипертонической болезнью, постоянно принимала валеприл, переведена на лозап, около 6 лет страдает ревматоидным артритом, постоянно принимает метотрексат.
Аллергоанамнез: со слов больной, аллергическая реакция на левомицетин в виде крапивницы.
Состояние больной при поступлении удовлетворительное.  Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД — 18 в мин.
Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, АД — 140/90мм. рт ст. ЧСС – 78 уд. в мин.
Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах.
Органы мочевыделения: мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Неврологический статус: сознание ясное, ШКГ 15 баллов.     Менингеального синдрома нет. Зрачки  OD=OS, фотореакции  живые. Незначительное расходящееся косоглазие за счет OD.   Лицо несколько асимметрично за счёт сглаженности левой носогубной складки. Рефлексы D≤S,  живые,  положительный рефлекс Бабинского слева.  Левосторонний гемипарез до 4 баллов в ноге и 3 баллов в руке. 
ЭЭГ от 12.05.12г.: умеренные диффузные нарушения электрической активности. Отмечается межполушарная асимметрия за счет патологической медленно волновой активности справа (максимально выраженной в правой лобной области), регистрируется пароксизмальная активности а правой лобной области.
ЭКГ от 14.05.12г.: выявлены умеренные изменения миокарда.
Рентгенография органов грудной клетки от 14.05.12г.: очаговых теней не выявлено, легочные поля эмфизематозные, корни структурные, тень сердца расширена влево, синусы свободные.
ЦАГ(2КАГ, 2ВАГ) от 15.05.12г.: артериальная аневризма супраклиноидного отдела левой ВСА, аневризма правой ВСА не контрастируется.
ТКДГ от 16.05.12г: признаков церебрального вазоспазма не выявлено.
ФВД от 16.05.12г.: нарушений легочной вентиляции не выявлено.
КТ головного мозга от 20.05.2012: состояние после костно-пластической трепанации, клипирования аневризмы правой ВСА, гидрома в правой лобной доле, послеоперационная субарахноидальная киста в переднемедиальном отделе правой височной доли, ВКК2-18%, аксиальной, латеральной дислокации нет.
Осмотрена неврологом, анестезиологом.
Определялась аневризма левой ВСА, высокий риск опасного для жизни кровоизлияния, 22.05.12 г. больной выполнена операция — трепанация черепа, клипирование аневризмы левой ВСА.
Рентгенография  грудной клетки от 30.05.12г.: отмечается  гиповентиляция  в  нижнебазальных отделах  правого  легкого.
В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении нейрореанимации, где проводилась интенсивная антибактериальная, инфузионная, гипотензивная, гастропротективная, обезболивающая терапия, состояние пациентки было стабильное с положительной динамикой в виде регресса болевого синдрома.
23.05.12г. больная была переведена для дальнейшего лечения в отделение нейрохирургии.
В нейрохирургическом отделении проводились все виды вышеперечисленной терапии, однако несмотря на это послеоперационный период осложнился  гнойно-септическими осложнениями: менингитом и трахеобронхитом. 
МРТ головного мозга от 03.06.12: гидромы  в лобных областях, эпидуральное содержимое в левых лобной, височной областях, очаговые изменения в веществе, ликворная «подушка» в левых лобной, височной области, очаговые изменения в веществе головного мозга сосудистого генеза, поперечная дислокация вправо на 3мм.
Показаний к повторной нейрохирургической операции нет.
 
Анализ ликвора от 04.06.12г.: цитоз 426 клеток, белок 1,25 г/л. 5/06/12: цитоз – 4437 клеток, белок – 0,8 г/л.
Учитывая наличие лихорадки до фебрильных цифр, появление высоких цитозов ликвора, пациентке начата системная антибактериальная терапия: метронидазол 250 мг 3 раза в сутки и флуконазол 1табл. 1 раз в сутки перорально, амикацин 500 мг в/в 3 раза в сутки, меронем 2 г. в/в 3 раза в сутки, установлен люмбальный дренаж, начато  интратекальное 4-х разовое введение антибиотиков: амикацин 100 мг — 2 раза в сутки, меронем 20 мг — 2 раза в сутки. Однако, несмотря на  проводимое лечение, показатели цитозов не нормализовались. В посевах ликвора от 05.06.12 г. и 06.06.12г. рост микроорганизмов не определялся. В пробах крови от 14.06.12 г. рост микроорганизмов отсутствовал.
15.06.12г. взят посев ликвора, где цитоз составлял 5337 клеток, белок 1,23 г/л. 21.06.12г. на фоне проводимой терапии выделить этиологически значимого возбудителя не удалось. Поскольку имел место фактор нарастания цитоза, 15.06.12г. взят анализ спинномозговой жидкости на МСММ. 
Пациентка консультирована иммунологом и  клиническим фармакологом: учитывая длительно проводимую антибактериальную терапию с неудовлетворительным клиническим эффектом, интермиттирующее течение менингита, принято решение провести диагностику микробных маркеров церебро-спинальной жидкости и крови методом масс-спектрометрии микробных маркеров (таблица), после чего назначить дополнительную детоксикационную, иммунотропную и антибактериальную терапию.
Динамика цитозов цереброспинальной жидкости представлена на рис.

Рис. Динамика цитозов спинно-мозговой жидкости.
 
Первичный анализ (до антибактериальной терапии) в таблице обнаружил доминирование Эпштейн-Бар вируса, лактобацилл, клостридий группы Clostridium ramosum (более десяти возможных видов), Clostridium propionicum, микроскопических грибов (не кандида), актиномицетов, бацилл и Blautia coccoides, а также превышение клинически значимого уровня (10⁵ клеток/мл) другими микроорганизмами. В таблице сохранена нумерация микробов в протоколе результатов анализа, показано отсутствие (за пределами чувствительности метода) стафилококков и энтеробактерий.
Имеется достаточно публикаций, подтверждающих участие широкого круга бактерий, грибов и вирусов при менингитах, менингоэнцефалитах и заболеваниях ЦНС. Возбудитель может проникать в оболочки мозга различными путями: гематогенным, лимфогенным, периневральным или контактным (при наличии гнойного очага, непосредственно соприкасающегося с мозговыми оболочками, – отита, гайморита, абсцесса мозга). Гематоэнцефалический барьер не является абсолютным. Его проницаемость обеспечивается определенными механизмами и факторами, используемыми микроорганизмами для проникновения в зону ликвора и СМЖ [9-11].
Таблица
Результаты исследования  состава микробных  маркеров в  ликворе в динамике антибактериальной терапии методом  масс-спектрометрии микробных маркеров.
(математическая реконструкция состава микробного сообщества в зоне ликвора).

После получения результатов МСММ произведена смена антибактериальных препаратов, поэтому 15.06.12г: назначена сочетанная антибактериальная терапия с использованием ингибиторозащищенных аминопенициллинов – амоксициклин/сульбактам (трифамокс 1,5 г. — 2 раза в сутки в/в); из группы оксазолидинов использован линезолид 600 мг в/в — 2 раза в сутки, проявляющий активность в отношении большинства как аэробных, так и анаэробных грамположительных микроорганизмов. амикацин 1,0 г. в/в — 1 раз в сутки + эндолюмбальное введение 100 мг 2 раза в сутки. Дополнительно назначен пектовит по 1 пакету 4 раза в сутки для уменьшения явления аллергизации организма, нормализации стула, улучшения переносимости пищевых продуктов и профилактики дисбактериоза при массивной антибактериальной терапии. В результате удалось добиться улучшения общего состояния, снижения температуры тела, прогрессирующего снижения  цитозов ликвора до нормальных цифр. Контроль – анализ ликвора от 22.06.12 г. составил 28 клеток, белок – 0,42 г/л.
Сопоставление анализов МСММ, представленных в таблице показывает резкое снижение после антибактериальной терапии титров Эпштейн-Бар вируса, численности лактобацилл, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Blautia coccoides, Actinomyces viscosus, бактерий родов Prevotella и Alcaligenes. При этом появляются маркеры оральных стрептококков, нокардий и пневмококка (Streptococcus pneumonia). После снятия дренажа они исчезают из поля зрения метода, уменьшается численность актиномицетов  и бактерий родов Prevotella и Alcaligenes, но появляются маркеры кишечных Eubacterium и Blautia coccoides, прогрессирует стрептококк, снова растут титры Эпштейн-Бар вируса.
Назначенная своевременно, согласно полученным данным, схема антибактериальной терапии позволила не допустить дальнейшее прогрессирование гнойно-септических осложнений в виде вентрикулита и энцефалита.
Метод масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ) дифференцирует микроорганизмы по видоспецифичным жирным кислотам (ЖК) их клеточной стенки. Метод сходен с генетическим анализом (ПЦР, определение последовательности нуклеотидов 16s-рРНК), поскольку состав жирных кислот закодирован в ДНК и воспроизводится путем репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. Известно, что хемодифференциация микроорганизмов по клеточным ЖК коррелирует с их генетической классификацией. Для реализации метода используется хромато-масс-спектрометрия с мультиионным селективным детектированием ЖК – маркеров микроорганизмов. Метод около пятнадцати лет проходил апробацию в медицинских учреждениях г.Москвы. В 2010г. Росздравнадзором разрешено его применение в качестве новой медицинской технологии «Оценки микроэкологического статуса человека методом хромато-масс-спектрометрии» на территории Российской Федерации (Разрешение ФС 2010/038 от 24.10.12г.)
14.06.12г. при УЗИ-контроле вен нижних конечностей тромбозов не выявлено.
Консультирована ЛОР-врачом, установлена двусторонняя нейросенсорная глухота, назначена дополнительная инфузионная  и метаболическая терапия.
На момент выписки состояние больной удовлетворительное. Соматический статус без  патологии, сохраняется двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики нет.
Выписывается под  наблюдение невролога, ЛОР-врача, терапевта, ревматолога по месту жительства.
Вывод: методика исследования состава микробных маркеров в церебро-спинальной жидкости методом МСММ позволила получить данные о микробиологическом спектре маркеров уже через несколько часов, что значительно сократило время выбора рациональной антибактериальной терапии и снизить остроту гнойно-септических осложнений, а также улучшить исход заболевания и сократить сроки госпитализации. Метод МСММ дополняет и расширяет возможности бактериологического исследования и может быть использован как скрининговый метод.
Однако, проблема ранней диагностики спектра бактериальных маркеров и рациональной антибактериальной терапии у больных с вторичным менингитом нуждается в дальнейшем изучении, сборе полученных данных и их анализе.
Литература.

1. Хуторной Н.В., Крылов В.В., Хирургическое лечение больных с множественными церебральными аневризмами.// Vсъезд нейрохирургов России — Материалы съезда.-УФА, 2009г.
2. Хуторной Н.В., Дашьян В.Г., Карамышев Р.А., Крылов В.В. Тактика лечения больных с множественными церебральными аневризмами.// Поволжская межрегиональная нейрохирургическая конференция — Материалы конференции – Саратов, 2008г.
3. Хуторной Н.В., Дашьян В.Г., Карамышев Р.А., Крылов В.В. Тактика лечения больных с множественными церебральными аневризмами.// VIIВсероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения». – Материалы конференции- Санкт-Петербург, 2008г.
4. Микрохирургия аневризм головного мозга – М., 2011г.- Под редакцией В.В. Крылова.
5. Гайдуль К.В., Лимонов В.Л., Муконин А.А., Бактериальный менингит: взгляд на проблему в целом и современные подходы к рациональной антибиотикотерапии.
6. Годков М.А., Осипов Г.А., Федосова Н.Ф., Лядов К.В., Возможности масс- спектрометрии микробных маркеров в лабораторном мониторинге дисбиозов и инфекций. Справочник заведующего КДЛ. 2011г. №7, С.35-44.
7. Гординская Н.А., Пылаев С.И. Сабирова Е.И., Абрамова Н.В., Значение микробиологического мониторинга в реабилитации тяжелобольных. г.Москва 2008г. С.82-83.
8. Boiko N.B., Fedosova N.F., Lydov K.V., Comparative gas chromatography-mass spectrometry study of the composition of microbial chemical markers in feces. Microbial Ecology in Health and Disease, December 2009, Vol.21, No. 3-4, Pages 159-171.
9. Chang, Yun C.,  Monique F. Stins, Michael J. McCaffery, Georgina F. Miller, Dan R. Pare, Tapen Dam, Maneesh Paul-Satyaseela, Kwang Sik Kim, Kyung J. Kwon-Chung, Maneesh Paul-Satyasee. Cryptococcal yeast cells invade the central nervous system via transcellular penetration of the blood-brainInfect Immun, Sep 2004.
10. Huang, S.-H., Stins, M.F., Kim, K.S.Bacterial penetration across the blood-brain barrier during the development of neonatal meningitis. Microbes and Infection, Aug 2000.
11. Kim, Kwang Sik. Pathogenesis of bacterial meningitis: from bacteraemia to neuronal injury.Nat Rev Neurosci, May 2003.