Микроэкологический статус кандидатов на пересадку печени

Андрейцева О.И.¹, Киселев В.В.¹, Бойко Н.Б.², Осипов Г.А.², Федосова Н.Ф.³, Лядов К.В.³
 
Микроэкологический статус кандидатов на пересадку печени
 
¹НИИ   скорой помощи им Н.В. Склифосовского
²Академическая группа Академика РАМН Ю.Ф.Исакова (при НЦ ССХ им А.Н.Бакулева)
³Лечебно-реабилитационный центр Минздрава
 
Автор для переписки:
Киселев В.В.  – eloim@mail.ru
 
The microecological status of candidates for liver transplantation
V.V. Kiselev1, O.I. Andreitseva1, N.B. Boiko2, G.A. Osipov2, N.F. Fedosova3, K.V. Lyadov3
1N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow;
2Acad. of the Russian Academy of Medical Sciences Yu.F. Isakov (A.N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery);
3Therapeutic Rehabilitation Center, Russian Agency for Health Care, Moscow
 
A method for identifying mixed infections, dysbioses, and inflammatory processes from specific markers (fatty acids, aldehydes, and sterols) by chromatographic mass spectrometry was used to study the microecological status of patients eligible for liver transplantation. Heterogeneous microorganisms (aerobes, anaerobes, actinobacteria, fungi, and viruses) were quantified from molecular markers in an experiment within 3 hours after the samples were sent to the laboratory. The examinees were found to have excessive growth of gram-positive anaerobes (Clostridia, eubacteria), actinobacteria of the genera Streptomyces, Nocardia, and Candida yeasts. Next were staphylococci, streptococci, and gram-negative microorganisms of the group Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter pylory, and Fusobacterium/Haemophylus. Antibiotics and probiotics were chosen to correct dysbiosis and infection, by taking into account the data available in the literature. The speed and accuracy of the procedure ensure real-time monitoring of a treatment process under control of mass spectrometry.
 
Key words: liver transplantation, microecology, dysbacteriosis, gas chromatography, mass spectrometry, fatty acids, microbial markers, anaerobic infection, Clostridia, eubacteria
Резюме
 
Метод определения микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато-масс-спектрометрии применен для исследования микроэкологического статуса больных – кандидатов на пересадку печени. В одном опыте количественно определены разнородные микроорганизмы (аэробы, анаэробы, актинобактерии, грибы, вирусы) по молекулярным маркерам в крови в течение трех часов с момента его поступления в лабораторию. Найдено, что избыточный рост у обследованных наиболее часто обнаруживают грамположительные анаэробы (клостридии, эубактерии), актинобактерии родов Streptomyces, Nocardia и дрожжи Candida.  Далее по ранжиру следуют стафилококки, стрептококки и грамотрицательные микроорганизмы группы Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter pylori и Fusobacterium/Haemophylus. Выбор антибиотиков и пробиотиков для коррекции дисбиоза и инфекции производили по литературным данным. Экспрессность и точность методики обеспечивает оперативный мониторинг процесса лечения под контролем масс-спектрометрии.
 
Ключевые слова. Трансплантация печени, микроэкология, дисбактериоз газовая хроматография, масс-спектрометрия, жирные кислоты, микробные маркеры, анаэробная инфекция, клостридии, эубактерии
 
Введение
 
Одним из последствий стрессовых воздействий на организм человека является нарушение, порой устойчивое, обмена веществ в организме как следствие изменений микрофлоры кишечника и ассоциированной с ними проницаемости кишечной стенки. В результате возникает диспропорция в поступлении биологически активных веществ, продуцируемых микроорганизмами, в организм хозяина и нарушение нормального функционирования его органов. Последствия могут быть патологическими, поскольку от микробиоты кишечной стенки зависит продукция более половины необходимых для человека витаминов, ферментов, факторов, сигнальных молекул, медиаторов и других гормоноподобных соединений, требуемых для обеспечения метаболизма и  репродукции его собственных клеток и систем – иммунной, нервной, эндокринной и других. Пептидогликан клеточных стенок грамположительных микроорганизмов (они составляют абсолютное большинство пристеночной микробиоты кишечника человека) активно участвует в регуляции иммунного статуса хозяина на местном и системном уровнях. Считается, что именно микроэкологические изменения в организме хозяина являются запускающим механизмом подавляющего большинства патологических процессов, и существует столько вариантов дисбаланса микробиоценозов человека, сколько известно нозологических форм заболеваний [10].
Поэтому микроэкологический статус человека, точнее, поддержание его гомеостаза, является необходимым условием стабильного функционирования всех его органов и систем. Соответственно, одним из первых этапов в реабилитации людей, переживающих стресс при серьезном хирургическом вмешательстве, коим является трансплантация органов, должен быть контроль и восстановление микробиоценоза, если он оказался нарушенным.
Если учесть, что микробиота человека преимущественно состоит из анаэробов, то очевидно, что решением перечисленных выше проблем является учет анаэробов в этиологии дисбактериоза и инфекции с соответствующей модификацией антибиотикотерапии и коррекции микробиоты пробиотиками [2, 9].
Новое направление в молекулярной  микробной диагностике – определение микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато-масс-спектрометрии позволяет быстро и надежно определять малые доли веществ микробного происхождения в любых биологических средах организма человека. Этот метод микробиологического исследования быстр и универсален, поскольку не требует выращивания отдельных микроорганизмов на специальных средах и проведения для каждого из них специальных биохимических тестов для определения вида возбудителя [6, 8]. Точное количественное определение микроорганизмов способствует назначению целенаправленной антибактериальной терапии и оперативному контролю ее эффективности. Метод масс-спектрометрии, в отличие от применяемого в обычной практике посева клинического материала на культуральные среды, дает информацию о «замаскированной» части микст-инфекции, состоящей из некультивируемых в условиях лабораторий клинической микробиологии микроорганизмов.
Обнаруженный в результате систематических исследований гомеостаз микробных маркеров в крови [1, 12]  и адекватность его профиля составу кишечной микробиоты здорового человека обеспечил уникальную возможность мониторировать состояние микробиоты кишечника неинвазивным экспрессным методом – по анализу крови [7]. Поскольку в кровь попадают также липидные компоненты отмирающих микроорганизмов из других органов, то его можно считать экспрессным методом определения микроэкологического статуса высших организмов.
Целью настоящего исследования является попытка подтвердить и дополнить известные из предыдущих исследований сведения о микроэкологии больных с серьезными заболеваниями печени, а также описать ее становление после  трансплантации с помощью метода масс-спектрометрии микробных маркеров.
 
Методы
Режим анализа подробно описан ранее [6, 8]. Коротко, он состоит в следующем. Кровь в количестве 0,04 мл подвергали кислому метанолизу  в 0,4 мл 1 М HCl в метаноле в течение одного часа при 80°С. В результате реакции метанолиза жирные кислоты, входящие в состав сложных липидов пробы освобождаются в виде метиловых эфиров. Их двукратно экстрагировали 200 мкл гексана, высушивали и обрабатывали в 20 мкл N,О-бис(триметилсилил)-трифторацетамида в течение 15 мин при 80°С для получения триметилсилильных эфиров гидрокси-кислот. Смесь эфиров в количестве 2 мкл вводили в инжектор ГХ-МС системы HP-5973 Аджилент Технолоджис (США). Для управления и обработки данных использовали штатные программы прибора. Хроматографическое разделение пробы осуществляли на капиллярной колонке с метилсиликоновой привитой фазой HP-5ms Хьюлетт-Паккард. Длина колонки 25м, внутренний диаметр 0.25 мм. Режим анализа — программированный, скорость нагрева термостата колонки — 5 град/мин в диапазоне 130 — 320°С.
Площади пиков маркеров на масс-фрагментограммах интегрировали автоматически по заданной программе. Затем эти данные вводили в программу расчета, подготовленную в электронных таблицах EXCEL. Для количественного расчета использовали данные калибровки по дейтерированной тридекановой кислоте и чистым культурам клинических изолятов микроорганизмов.
Ошибка количественных измерений численности микроорганизмов из-за погрешности в подготовке проб и анализа, несоответствия состава жирных кислот чистых культур банка данных и изучаемого сообщества in situ может составлять 20%.
Метод характеризуется следующими показателями:
Определение более 50 микроорганизмов одновременно в одном анализе
Универсальность в отношении разных групп микроорганизмов: бактерии, грибы, вирусы
Время анализа – 2.5 часа
Чувствительность 10³-10⁴ клеток в пробе
Селективность – до вида при наличии маркера
Анализ непосредственно в материале без высевания и подращивания
Не требует биологических и биохимических тестовых материалов – культуральных сред, ферментов, тестовых субстратов, праймеров и т.п.
При анализе селективных хроматограмм систематически фиксировали в крови обследованных пациентов (N=41) маркеры 47 таксонов (родов или видов) микроорганизмов, включая некоторые группы грибов и вирусов.
 
Результаты
Результаты измерения концентраций микробных маркеров в крови с последующей реконструкции микробного сообщества позволили определить изменение общего микроэкологического статуса больного, а также состав микст-инфекции в очаге поражения (табл. 1и 1а).
 
 
 
 
 
 
Таблица 1
Результаты анализа микроэкологического статуса пациентов –
кандидатов на пересадку печени  (N=41) в сравнении с нормой.

Данные в размерности [клеток/мл х10⁵]
 
Таблица 1а
Результаты анализа микроэкологического статуса пациентов –
кандидатов на пересадку печени  (N=41) в сравнении с нормой.

Данные в размерности [клеток/мл х10⁵]
 
По выработанному ранее статистическому критерию [12], отклонения от нормы приобретают клиническую значимость, когда численность микроорганизмов изменяется вдвое по сравнению с нормой. В таблице 1 и 1а такие случаи выделены серым оттенком. Превышение нормы более чем вдвое – темным серым, уменьшение более чем наполовину – светлым серым. В этом случае таблица приобретает полосатый вид, в котором полосы потемнее отмечают регулярный избыточный рост бактерий в организме, а светло-серые – дефицит.
Как видно из экспериментальных данных изменения носят как общий, так и индивидуальный характер (табл. 1 и 1а). Наблюдается избыточный рост ряда микроорганизмов из состава нормальной микробиоты хозяина, что по определению является инфекцией. Эти случаи темное серое выделение в табл.1 и 1а.   Общим признаком этой части пациентов является более чем двукратное превышение концентраций маркеров, клостридий группы Clostridium ramosum, Eubacterium lentum (Eggertella lenta), видов Pseudomonas,  Moraxella, Helicobacter pylori и актинобактерий Streptomyces, Nocardia. Наибольший прирост численности бактерий приходится на C. Ramosum, Eubacterium lentum, Helicobacter pylori и актинобактерий Streptomyces, Nocardia. К частным признакам относится прирост численности основной группы эубактерий (Eubacterium moniliforme, E.nodatum, E.sabureum), Fusobacterium/Haemophylus, клостридий группы С. Perfringens, дрожжей Candida  а также стафилококков и  оральных стрептококков который наблюдается не у всех пациентов. Частично участвуют в инфекционном процессе пептострептококки, анаэробные стрептококки Streptococcus mutans, Propionibacterium jensenii, виды Achromobacter. Грамотрицательные микроорганизмы сем. Enterobacteriaceae (E. Coli, Proteus, Klebsiella и другие – у них общие маркеры в ранге семейства) – обнаружены в избыточном росте только у четырех пациентов. Другие грамотрицательные бактерии, такие как представители родов  Stenotrophomonas, Acinetobacter, Neisseria, Bacteroides, Burkholderia, Francisella не превышали уровня клинической значимости или предела детектирования. У 19 больных наблюдался общий избыточный рост микробиоты по оценке микроэкологического статуса, а у остальных (N=22) снижалась по сравнению с нормой из-за дефицита лактобацилл,  бифидобактерий, эубактерий пропионобактерий. Случаи снижения концентраций микроорганизмов ниже двукратного уровня выделены в табл. 1 и 1а светлым серым оттенком.
Таким образом, изменения в микроэкологическом статусе пациентов, кандидатов на пересадку печени (в основном вследствие цирроза), проявляются в увеличении численности одной группы бактерий – инфекция, воспаление – и снижение численности другой.
Подробные количественные данные, получаемые методом масс-спектрометрии микробных маркеров, позволяют выявить микробные доминанты потенциальных агентов инфекции. Они служат объективной основой для тактики дальнейшего ведения больного с целью выбора средств ее подавления. Действительно, как видно на примере анализов одного и того же больного до и после лечения, это удается осуществить. В качестве примера можно привести   коррекцию дисбактериоза у одного из больных (рис. 1).

Рис. 1. Дисбактериоз и его коррекция. Применены жидкие концентраты бифидо- и лактобактерий. После лечения микроэкологический статус в основном нормализовался, за исключением того, что лактобацилы не достигли нормы, а численность эубактерий перешла в избыток.
До лечения у больного обнаружен избыток C. ramosum, стрептококков, нокардий и Actinomyces viscosus при существенном недостатке основных микроорганизмов нормальной микробиоты кишечника – лактобацилл, бифидобактерий, эубактерий и пропионобактерий. После лечения микроэкологический статус в основном нормализовался, за исключением того, что лактобацилы не достигли нормы, а численность эубактерий перешла в избыток. При восстановлении нарушенного  микроэкологического статуса оказалось полезным применение имуномодуляторов (гепон, имуномакс), висмутовых препаратов типа де-нола а также метронидазола, который, как оказалось, кроме подавления внедренных в слизистую оболочку бактероидов стимулирует рост всех микроорганизмов нормальной микробиоты кишечника.
В пробах обследованных пациентов отсутствуют бактероиды, немногочисленны и другие привычные для диагностической практики анаэробы – пептострептококки. Однако выявлены редко культивируемые кишечные анаэробы – виды Eubacterium, Propionibacterium, клостридии группы C. ramosum, а также многочисленные аэробы во главе с оральными стрептококками. Что касается  C.  perfringens, то даже при малых абсолютных концентрациях этот микроб нельзя недооценивать в патологическом плане: он образует как минимум 12 идентифицированных токсинов и энтеротоксин. Мишени для основных токсинов – биологические мембраны в различных тканях. Поражения обуславливают ферментативные процессы, катализирующие гидролитическое расщепление и нарушение клеточной проницаемости с последующим отеком и автолизом тканей, характерными для газовой гангрены.
Клинический случай: Больная А., 57 лет.
Д-з: Цирроз печени вирусной этиологии (HCV+HBV), Child-Pugh А. Портальная гипертензия. Гепатоспленомегалия.
Первичный анализ микроэкологического статуса в апреле 2007г показал дефицит основных компонент нормальной микробиоты: эубактерий (Eubacterium moniliforme, E.nodatum, E.sabureum), бифидобактерий и пропионобактерий    при избыточном росте (инфекции)     актинобактерии родов Rhodococcus, Streptomyces, Nocardia, а также Pseudomonas aeruginosa, Moraxella/Acinetobacter, Helicobacter pylori,  Fusobacterium, Eubacterium lentum,  стафилококков, руминококков и дрожжей кандида (табл. 2). Повторное обследование в августе того же года обнаружило увеличение общего дефицита колонизации на 30% при росте численности стрептококков, бацилл,  Clostridium perfringens  и C. propionicum. В то же время уменьшилась численность части условно-патогенной микрофлоры: анаэробных пептострептококков, моракселл, стафилококков, фузобактерий, хеликобактера. После трансплантации произошло резкое снижение численности нормальной микробиоты, вчетверо против нормы,  до  уровня колонизации кишечника, наблюдаемой при синдроме раздраженной кишки [7].  При этом осталась выше нормы количество нокардий, выросла численность группы Moraxella/Acinetobacter и появились бактерии семейства Enterobacteriaceae (E. сoli, Proteus, Klebsiella и другие) общей численностью на уровне 10⁶ клеток/мл.
Таблица 2
Коррекция микроэкологического статуса пациента под контролем масс-спектрометрии микробных маркеров в процессе цикла первичный анализ – коррекция перед операцией трансплантации печени — контроль после операции – восстановление нарушенной микробиоты.

На диаграмме рядом с таблицей наглядно видно снижение численности основных групп микроорганизмов кишечника – лактобацилл, бифидобактерий, клостридий, эубактерий, пропионобактерий и других, а также возвращение к нормальному уровню в процессе реабилитации. В таблице желтым цветом выделены показатели численности микроорганизмов, более чем вдвое превышающие норму (инфекция), а бирюзовым – вдвое ниже нормы – дефицит.
 
Коррекция дисбактериоза
Для коррекции дисбиоза выглядит перспективным применение жидких пробиотиков типа нормофлоринов  или биовестинов. В них на два порядка больше живых бактерий (N=10¹⁰), кроме того, жидкая культуральная среда содержит естественный пул ростовых факторов микроорганизмов в качестве пребиотика. Конечно, и этого мало, чтобы восполнить недостаток или подрастить дефицитные лактобациллы или бифидобактерии – дело не в этом. Поскольку в кишечнике их примерно 10¹² , то добавка пробиотика не восполняет дефицита по количеству клеток, но на самом деле клинический эффект достигается. Можно предположить, что живые культуры бифидо- и лактобактерий вместе с частью культуральной среды содержат биокаталитические вещества, стимулирующие восстановление не только этих, но и других микробов – то есть восстановление кишечного гомеостаза.

Нормализующее действие на нарушенную микробиоту кишечника оказывает синтетический тетрадекапептид гепон. В отличие от большинства известных иммуномодуляторов гепон обладает противовоспалительными свойствами, противовирусной активностью, способностью к активации местного иммунитета, повышению устойчивости слизистой оболочки к инфекциям. Уровень колонизации микроорганизмами тощей кишки возрастает до пяти  раз в сравнении с исходным уровнем, что актуально для больных СРК, у которых дефицит микробиоты может быть семикратным по сумме микроорганизмов. Базовые кишечные микроорганизмы — эубактерии,  бифидобактерии и клостридии достигают или превышают уровень нормы. Лактобациллы остаются ниже нормы, хотя их численность увеличивается на порядок по сравнению с первоначальной. По многим микробам — кокки, актиномицеты, энтеробактерии, грибы обнаруживается восстановление нормы или избыточный рост более чем на порядок.

Препарат висмута ДеНол, как оказалось, обладает воспроизводимым эффектом оптимизации  общего уровня колонизации тощей кишки и концентрации отдельных микроорганизмов.  То есть нивелирование дисбактериоза в сторону нормы: уменьшение концентрации микробов, проявляющих избыточный рост, и увеличение численности дефицитных микробов. Так реагируют на ДеНол основные обитатели кишечника – бифидобактерии, эубактерии (E. moniliforme, E.nodatum, E.sabureum и пр.) а также пропионовые бактерии. К сожалению, исходный нормальный уровень лактобацилл в большинстве случаев понижается под действием препарата.

Обсуждение

Всего найдено 43 таксона микроорганизмов, маркеры которых имеют клинические значимое (более чем в два раза) превышение нормы (она приведена в первом столбце табл. 1 и 1а слева), то есть могут быть участниками инфекционного процесса. Потенциальная инфекция носит полимикробный характер. У разных пациентов одновременно клинически значимыми могут быть до  24 таксонов микроорганизмов из числа контролируемых. Их Ведущими микроорганизмами в количественном отношении являются анаэробы.  Это клостридии Clostridium ramosum и C. perfringens, эубактерии Eubacterium moniliforme, E.nodatum, E.sabureum, E. lentum и руминококки. уровень до 10⁹ клеток/мл. Все они составляют нормальную (индигенную) микробиоту организма человека. Им сопутствует группа кокковых бактерий: стафилококки, стрептококки, энтерококки, которые обычно выявляют при классическом бактериологическом исследовании. Их уровень 10⁷ – 10⁸ клеток/мл. Выше нормы концентрация микроскопических грибов кандида, актинобактерий Streptomyces, Nocardia, Rhodococcus и других, численность которых так же 10⁷ – 10⁸ клеток/мл. Минорную группу по численности (но не по значимости) составляют грамотрицательные микроорганизмы: Moraxella, Pseudomonas aeruginosa, Fusobacterium (альтернативно – Haemophylus), Alcaligenes и Helicobacter pylori. Микробный эквивалент концентрации их маркеров в крови имеет порядок 10⁶ клеток/мл. На самом деле это не означает, что микробы сами присутствуют в крови. Но их маркеры попадают в кровь из зоны локализации инфекции – кишечник, перитонеальная зона, респираторные органы и т.п., где их концентрация может быть выше на порядок и более.

Из экспериментальных данных следует, что измерение микробных маркеров в крови  выявляет новую группу микроорганизмов из числа трудно культивируемых, и поэтому, мало известных в клинической практике. Эти участники инфекционного процесса — клостридии, эубактерии, лактобациллы, хеликобактеры, стрептомицеты, родококки — обладают высокой патогенетической активностью. Она известна из специфически связанных с этими организмами нозологий, каждая из которых воспринимается сама по себе как серьезное заболевание, трудно поддающееся лечению. Клостридии групп перфрингенс и рамозум (группа RIC – ramosum, inocuum, clostridioforme) – это гангрена, эубактерии – септический артрит, H. pylory – язвенная болезнь желудка, языка и атеросклероз; стрептомицеты и другие актинобактерии — туберкулез, нокардиозы и актиномикозы.

По нашим данным в 14 случаях из 41 в крови обнаруживается высокая концентрация маркеров эубактерий. Eubacterium – родственные клостридиям микроорганизмы, являющиеся одними из основных обитателей кишечника. Условные патогены с развитой системой видов и штаммов с универсальными свойствами. В том числе для них характерно индуцирование продукции провоспалительных цитокинов и TNF-alfa, а также противовоспалительного цитокина IL-10 (как ЛПС или клеточные токсины Грам+ патогенов). Это обуславливает их участие в патологиях тяжелых заболеваний, таких как, средиземноморская семейная лихорадка, эндокардит, врожденный порок сердца, кожные и кишечные патологии, связанные со сложным изменением концентрации их видов в биотопах.  Eubacterium lentum известен как микроорганизм, ассоциированный с ректальным раком и продуцирующий хориогонадотропин-подобный имунореактивный материал [11]. Известен также как агент септического артрита и синуситов.

1. pylory– микроорганизм, хорошо известный участием в микробной этиологии язвенной болезни, в последнее время обнаруживается и в других органах – полости рта, печени, прямой кишке, атеросклеротических бляшках. На этом фоне обнаружение H. pylori в других отделах пищеварительного тракта в норме и патологии не выглядит странным. Патогенность H. pylory известна: проникая через слизь, бактерии прикрепляются к эпителиальным клеткам, проникают в железы слизистой оболочки. ЛПС микроорганизмов способствует миграции нейтрофилов и развитию острого воспаления. Под действием бактериальной уреазы мочевина превращается в аммиак, повреждающий слизистую оболочку.

Родококки – факультативные внутриклеточные бактерии, способные персистировать и вегетировать в макрофагах и других клетках высших организмов, вызывая в конечном счете их разрушение. Результирующее действие родококков вызывает поражение тканей аналогичное микобактериям туберкулеза [14]. Они вырабатывают   ферменты, гидролизующие липиды (например – холестеролоксидазу) которые токсичны для организма человека и животных. Биопсия тканей, пораженных родококками, выявляет многочисленные полиморфоядерные лейкоциты, вспученные клетки и каверны с внутриклеточными бактериями. Большинство штаммов родококков чувствительны к гликопептидным антибиотикам, включая ванкомицин и тейкопланин, и к рифампину. Макролиды, такие как эритромицин и кларитромицин также ингибируют рост многих штаммов. Родококки устойчивы к бета-лактамным (за исключением карбапенемов, особенно имипенема) антибиотикам, хотя это свойство не связано с продукцией бета-лактамазы. У людей, имеющих контакт с домашними животными, нередко причиной пневмонии и распада легкого является Rodococcus equi. Поскольку это внутриклеточный патоген, антибиотик должен проникать внутрь клеток. В таких случаях длительно применяют комбинацию эритромицина (или других новых макролидов) с рифампицином

На наш взгляд, приведенные данные подтверждают существующее суждение о патогенетическом участии в инфекционном процессе микроорганизмов кишечника [4, 13], заполняя тем самым пробелы в представлении о том, какие именно таксоны микроорганизмов в нем участвуют, в каком количественном выражении и как часто. Авторы надеются также, что  эта информации послужит поводом для расширения понятия эндотоксикоз [3, 5] при инфекции в области хирургического вмешательства путем включения в  число продуцентов токсинов грамположительных бактерий – основных обитателей кишечника: эубактерий, лактобацилл, клостридий, пропионобактерий и актинобактерий в первую очередь. Популяции этих бактерии, как и все прочие микроорганизмы, при избыточном росте (инфекции) с наибольшей вероятностью вырабатывают токсигенные штаммы и провоспалительные факторы. Известно, что анаэробы являются основными обитателями организма человека. Их участие в раневой инфекции и сепсисе не вызывает сомнений, а доля участия приближается, по данным многочисленных работ, к их доле в его микроэкологическом статусе [13]. Принципы эмпирической АБТ также подтверждают участие анаэробов и актинобактерий, поскольку эффективным лечение становится тогда, когда в препараты выбора включен амоксиклав (действующий на клостридии и эубактерии) с метронидазолом, а также амикацин, к которому чувствительны практически все актинобактерии [15].

Литература 

1. Белобородова Н.В., Осипов Г.А. Гомеостаз малых молекул микробного происхождения и его роль во взаимоотношениях микроорганизмов с хозяином. Вестник РАМН. -1999. T.16, -№7, с. 25-31
2. Белобородова Н.В., Хабиб О.Н. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита. Анналы хирургии. – 1999. Т. 6. – С. 67-77.
3. Брискин Б. С.. Еще раз к вопросу о сепсисе.Инфекции в хирургии, Т. 2. № 4 с 33-36
4. Гельфанд Б. Р., Руднов В. А., Проценко Д. Н., Гельфанд Е. Б., Звягин А. А., Ярошецкий А. И., Романовский Ю. Я.  Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия. Инфекции в хирургии, Т. 2, № 2 с.2-16
5. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике, С.-Пб, изд. Логос, 1995, 304с.
6. Осипов Г.А. Демина А.М. Хромато-масс-спектрометрическое обнаружение микроорганизмов в анаэробных инфекционных процессах.  Вестник РАМН. -1996, Т.13,-№2,- С.52-59
7. Осипов Г.А., Парфенов А.И., Верховцева Н.В., Ручкина И.Н., Курчавов В.А., Бойко Н.Б., Рогатина Е.Л.Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально-биохимическим и хромато-масс-спектрометрическим методами. Эксп. Клин. Гастроэнтерология. 2003. Т. 4, С. 59-67
8. Хабиб  О.Н., Белобородова Н.В., Осипов Г.А. Детектирование молекулярных маркеров бактерий в ткани клапанов сердца в норме и при патологии с применением метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии.  Журн. Микроб. Эпидем. Иммун., 2004,  № 3: 62-68
9. Хабиб О.Н., Белобородова Н.В.. Роль анаэробов в этиопатогенезе инфекционного эндокардита. Инфекционные болезни, 2004; 2: 74-81
10. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Издание в 3-х томах, Т1. -М., Грант, 1998
11. Acevedo H. F., Slifkin M., Pouchet-Melvin G. R., Campbell-Acevedo E.A.. Choriogonadotropin-Like Antigen in an Anaerobic Bacterium, Eubacterium lentum, Isolated from a Rectal Tumor. Infection and Immunity, June 1979, Vol. 24, No.3 p. 920-924.
12. Beloborodova N.V., Osipov G.A.  Small molecules originating from microbes (SMOM) and their role in microbes-host relationship. Microb. Ecol.Heal.Dis., SCUP. — 2000.- Vol. 12. – P. 12-21.
13. BowlerG., Duerden B. I., Armstrong  D. G., Wound Microbiology and Associated Approaches to Wound Management. Clinical Microbiology Reviews Apr. 2001, p. 244–269 Vol. 14, No. 2
14. Linder R.Rhodococcus equi and Arcanobacterium haemolyticum: Two “Coryneform” Bacteria Increasingly Recognized as Agents of Human Infection. Emerging Infectious Diseases Vol. 3, No. 2, April–June 1997
15. McNeil M.M., Brown J.M., Jarvis W.R., Ajello L. Comparison of species distribution and antimicrobial susceptibility of aerobic actinomycetes from clinical specimens. Rev Infect Dis. 1990 Sep-Oct;12(5):778-83

Авторы
Андрейцева Ольга Ивановна
Киселев Владимир Валерьевич, 117570 Красного Маяка ул., д. 13А., к. 1, кВ. 49.
8-9096756513 (для переписки)
Осипов Георгий Андреевич, 109202 3-я Карачаровская ул., д 4 кор 2 кв 1
8-903-558-31-26 (для переписки)
Федосова Наталья Федоровна
Лядов Константин Викторович