- Корзина пуста.
Результаты применения препарата системной энзимотерапии (Вобэнзим) в качестве средства, усиливающего действие этиотропной терапии у детей с ОСЛ (крупом)
Фельдфикс Лариса Изевна
Роль бактериальной инфекции
при остром стенозирующем ларингите (крупе) у детей
Глава из диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Кроме методов диагностики перед врачом всегда встает проблема подбора препаратов, направленных на купирование дисбиотических процессов, а также способных усиливать действие этиотропной терапии, т.е. направленных на снижение адгезивных способностей возбудителя. Такими способностями в очаге поражения обладают Ig ротоглотки, а общее действие оказывают препараты системной энзимотерапии [6 Персистенция респираторных вирусов / Е.В. Замахина, О.В. Кладова // Детские инфекции. – 2009. — №3. – С.36-38.; 7.Prevalence and quantitation of species C adenovirus DNA in human mucosal lymphocytes / C.T. Garnett, D. Erdman, W. Xu, L.R. Gooding // J. Virol. — 2002. – V. 76. — P. 10608-10616; 8.Использование системной энзимотерапии в лечении гриппа и ОРЗ / В.А. Исаков, И.В. Каболова, Г.Ю. Кнорринг // Русский медицинский журнал. – 2006. — том 14, № 22 – С. 22-25].
Наше внимание привлек препарат системной энзимотерапии Вобэнзим (Mucos Pharma, Gmbh, Германия), обладающий противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиагрегационным, фибрино-, тромболитическим и потенцирующим действием.
Основная функция системной энзимотерапии (Вобензима) — это снижение адгезивных способностей возбудителя и удаление цитокинов из циркуляции, в результате чего эта терапия получила широкое распространение в педиатрии. Кроме того, биопленка, образуемая бактериями очень устойчива к воздействию каких-либо антибактериальных препаратов за счет создания «кворума», представленного компонентами межклеточного матрикса, высокой скоростью деления клеток, наличием клеток устойчивых к любым антибиотикам, так называемых «персистеров», ферментов, выделяемых в матрикс, а ферментные препараты значимо влияют на лизис этой пленки, чем обеспечивают более высокий эффект антибиотика.
Исследования, проведенные на нашей кафедре, также показали их эффективность при осложненных ОРЗ [1 О.В.Кладова, Ю.И.Стернин, К.П.Яблонская, Л.И.Фельдфикс, Т.П.Легкова, Л.А.Рогова. Применение препаратов системной энзимотерапии у часто болеющих детей «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» VIII конгресс детских инфекционистов России, 16-18 декабря 2009г.с.60; 2., Л.И.Фельдфикс О.В. Кладова Ю.И.Стернин,К.П.Яблонская, ,Т.П.Легкова,Л.А.Рогова Микроэкология часто болеющих ОРВИ детей «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» VIII конгресс детских инфекционистов России, 16-18 декабря 2009г.с.61; 3 К.П.Яблонская. О.В.Кладова,Ю.И.Стернин, ,Л.И.Фельдфикс,Т.П.Легкова,Л.А.Рогова Применение препаратов системной энзимотерапии при остром обструктивном ларингите(крупе) у детей «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» IX конгресс детских инфекционистов России, декабря 2010г.с.60; 4. О.В.Кладова, Ю.И.Стернин, К.П.Яблонская, Л.И.Фельдфикс, Т.П.Легкова, Л.А.Рогова. Эффективность Вобэнзима при бактериальной инфекции у часто болеющих детей «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» X конгресс детских инфекционистов России, декабря 2010г.с.60; 5. О.В. Кладова, Ю. И. Стернин,К.Ю.Безруков,К.П.Яблонская,Л.И.Фельдфикс,Т.П.Легкова,Л.А.Рогова.В.Ф.Учайкин Опыт применения полиэнзимного препарата Вобэнзим при острых респираторных инфекциях у часто болеющих детей Журнал «Практическая медицина», №5(53) 2011г., с.164-168;6. О.В. Кладова,Ю. И. Стернин ,Ф.С.Харламова,Л. И. Фельдфикс ,В.Ф.Учайкин Дисбактериоз экосистемы организма у часто болеющих детей: современные методы диагностики и лечения Журнал «Доктор.Ру», №5 (64), 2011, с.29-34; 7. К.П.Яблонская, О.В.Кладова Энзимотерапия при респираторных заболеваниях у детей Материалы X Конгресса детских инфекционистов России, Москва, 7-9 декабря 2011г. ,с.49;8. О.В.Кладова,Ю. И. Стернин ,К.Ю.Безруков,К.П.Яблонская,Т.П.Легкова,Л.А.Рогова,Л. И. Фельдфикс ,В.Ф.Учайкин Современные методы диагностики и лечения острых респираторных инфекций вирусно-бактериальной этиологии у часто болеющих детей научно-практический журнал для врачей «Пятиминутка», №1 (14), с.22-26, 2011г.].
Наблюдали 53 ребенка часто и длительно болеющих респираторными инфекциями, находящихся на стационарном лечении, в возрасте от 1 до 9 лет с диагнозом ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями.
Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил для основной группы 2,6±0,12 лет (от 1 до 6 лет); для группы контроля – 3,4±0,12 лет (от 1г 2 мес до 9 лет). О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно-гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом (100%), развитие отита (68%), явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки (64%), отечность и гипертрофия небных миндалин (100%), разрыхление слизистой и «зияние» лакун миндалин, а также яркая разлитая гиперемия слизистых ротоглотки (100%).
Все наблюдаемые дети относились к категории часто и длительно болеющих ОРВИ (до 8 раз в год), у 36 (68%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 21 (40%) – хронический тонзиллит, у 22 (41,5%) – аденоиды II степени, у 2 (3,8%) – аденоэктомия, у 34 (64%) – явления гранулематозного фарингита, у 19 (36%) – хронический фарингит.
У всех детей до назначения лечения проведено исследование мокроты и крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии. Общие результаты приведены выше в разделе 1.1 главы 5.
Все обследуемые дети были рандомизированы в две группы: исследуемую группу составили 30 больных, получавших Вобэнзим в сочетании с антибактериальной терапией. 23 больных составили группу сравнения, получавших в качестве этиотропной терапии только антибактериальные препараты. Вобэнзим назначался у детей от 1 года до 3 лет по 1 таблетке на 3 кг веса, старше 3-х лет – по 1 таблетке на 6 кг веса в течение 10 дней.
В результате проведённого лечения (рис 1.6) в микробиоценозе носоглотки было отмечено уменьшение колонизации Streptococcus в 20 раз, Nocardia в 11 раз, Peptostreptococcus anaerobius, в 5 раза; бацилл в 4 раза, Clostridium perfringens в три раза, лактобацилл, эубактерий, клостридий группы Clostridium ramosum, Bacteroides frgilis, Enterococcus и других в два раза. В то же время отмечен небольшой рост численности стафилококков, видов семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и Helicobacter pylori.
Увеличение условно-патогенной флоры Clostridium ramosum и эубактерий в пределах статистического разброса данных, рост численности Propionibacterium spp вдвое в сторону компенсации исходного дефицита. В крови отмечалось уменьшение Streptococcus на 1,3%, Nocardia на 3% и умеренное увеличение Clostridium ramosum на 2,7% (рис.4,5). При сравнительном анализе также имеет место однородность микрофлоры слюны и крови, при этом не отмечается преобладания колонизации Streptococcus в слюне, в крови уменьшилось преобладание колонизаци Staphylococcus intermedius на 2% и увеличилось преобладание Lactobacillus на 2,1%, что связано с периодом реконвалисценции больных.
Рис. 1.6. Сопоставление средней численности (в клетках на мл слюны с домножением на 105) микроорганизмов в очаге инфекции, адекватной концентрации их маркеров в слюне до и после лечения вобензимом.
Действие антибиотикотерапии в отсутствие вобензима проявилось в существенном снижении численности стрептококков, кампилобактера, нокардий и цитомегаловируса. Численность лактобацилл при этом увеличилась в среднем в полтора раза. Остальные компоненты микробиоты не претерпели количественных изменений.
При включении в программу терапии вобензима, в результате комплексного лечения общая численность микроорганизмов выросла до нормы. Причем вобензим одинаково стимулировал рост всех членов сообщества (Рис.4).
Рис. 2.6. Результаты исследования состава микробных маркеров в плазме крови детей методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии. Усредненные значения до (N=27) и после (N=13) лечения вобензимом + антибиотики. Данные в микробных клетках/мл пробы с домножением на х10*5.
В динамике заболевания у больных, леченных Вобэнзимом дисбиотические изменения микрофлоры ротоглотки имели тенденцию к нормализации как качественного, так и количественного состава, что значительно повлияло на продолжительность основных клинических симптомов и длительность заболевания (рис.6).
Рисунок 6. Клинические проявления катаральных симптомов у детей с
ОРВИ.
Как видно из представленных данных у больных, леченных Вобэнзимом значимыми оказались изменения по таким показателям, как «снижение аппетита», «заложенность носа», «влажный кашель», «общая длительность кашля», «аускультативные изменения в легких», продолжительность других клинических симптомов имела тенденцию к уменьшению.
Максимальный клинический эффект отмечен у 38% детей на 6 сутки приема препарата. В эти же сроки у 42% детей отмечалось изменение плотности мокроты в пользу ее разжижения, в то время как в группе сравнения эти изменения регистрировались только у 38% детей.
Данные клинической эффективности коррелировали со снижением уровня колонизации патогенов. Так в слюне уровень колонизации Streptococcus снизился на 95%; Nocardia на 92%; Peptostreptococcus anaerobius на 78%; Streptomyces на 48%; Clostridium ramosum на 43%; Candida на 42% (рис.7).
Рисунок 7. Результаты исследования состава микробных маркеров в слюне детей методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии до и после лечения Вобензимом. Данные в микробных клетках/мл пробы с домножением на х10*5(n=18)
В крови, что означает в целом по организму, включая кишечник, уровень колонизации Streptococcus снизился на 18%; Nocardia на 17% (рис.8).
Рисунок 8. Результаты исследования состава микробных маркеров в крови детей методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии до и после лечения Вобензимом(n=18)
На фоне лечения препаратом Вобэнзим исследовали показатели микробиоценоза кишечника (рис.9).
Рисунок 9. Показатели микробиоценоза кишечника у детей, леченных препаратом Вобэнзим до (I) и через 10 дней после окончания лечения (II)
Как видно из представленных данных полностью отмечалось исчезновение золотистого стафилококка, уменьшение содержания E.coli типичные на 2,6 %, E.coli лактозонегативные на 31,6%. Помимо этого отмечалось повышение содержания бифидобактерий на 8%, лактобактерий на 3,6%, E.coli гемолитические на 7,7%, неферментирующие бактерий на 23%, энтерококков на 27,1%.
Таким образом, микроэкология ребенка как в период острой респираторной инфекции, так и реконвалисценции представляет собой единую среду, представленную как патогенной, так и условно-патогенной бактериальной флорой. Назначение препаратов системной энзимотерапии у детей с ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями способствует более быстрому купированию клинических симптомов заболевания, эрадикации патогенов, уменьшению сроков пребывания в стационаре, что в целом снижает экономические затраты на лечение больного и подтверждает целесообразность применения этой терапии.
В результате проведенной работы становится понятным, что новое направление в молекулярной микробной диагностике – определение микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато-масс-спектрометрии у больных ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями в одном опыте показало наличие разнородных микроорганизмов (аэробы, анаэробы, актинобактерии, грибы, вирусы) с преимущественной колонизацией Streptococcus, Peptostreptococcus anaerobius Nocardia, Streptomyces, Clostridium и другой условно-патогенной флорой. У больных ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями терапия Вобэнзимом способствует купированию лихорадки, проявлению интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности), явлений ринита, тонзиллита, фарингита, отита после 6-го дня приема препарата. При лечении препаратом Вобэнзим больных ОСЛ (крупом) с бактериальными осложнениями в динамике заболевания отмечается санирующий эффект в виде нормализации количественного и качественного состава нормофлоры ротоглотки, снижения количества грибковой флоры, а также патогенной флоры, что нашло отражение в коррекции дисбиоза полости рта. На фоне терапии Вобэнзимом отмечено уменьшение колонизации в слюне Streptococcus на 95%; Nocardia на 92%; Peptostreptococcus anaerobius на 78%; Streptomyces на 48%; Clostridium ramosum на 43%; Candida на 42% ; в крови Streptococcus снизился на 18%; Nocardia на 17% и нормализации численности основных обитателей кишечника лактобацилл, эубактерий, бифидобактерий и других, что подтверждает целесообразность назначения препаратов системной энзимотерапии у детей с ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями
- Алгоритм предполагаемой этиологической расшифровки ОСЛ (крупа) у детей
Таким образом, все вышеизложенное позволяет разработать алгоритм возможной этиологической расшифровки острого стенозирующего ларингита (крупа). При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на такие факты как: отягощенность аллергических заболеваний; патология пре-пост-и перинатального периода; аллергический анамнез ребенка; возраст ребенка: до 1 года, 1-3 лет, 3-6 лет, >6 лет; стеноз гортани II-III степени в дебюте заболевания; частые респираторные заболевания; длительно и вялотекущие ОРЗ; бактериальные осложнения при ОРЗ; проводимая терапия с наличием этиотропного лечения.
Преимущественно вирусную этиологию заболевания можно предполагать, если у больного имеет место первый день заболевания, температура не превышает 38 С и сохраняется 1 день, отмечается стеноз гортани I — II степени, быстро купирующийся на фоне проводимого лдечения, при объективном осмотре слизистые ротоглотки слабо гиперемированы, отделяемое из носа скудное, серозного характера, без патологического запаха, в ОАК все показатели соответствуют возрастной норме или отмечается умеренный нейтрофиллез.
Преимущественно бактериальную этиологию заболевания можно предполагать, если ребенок болен более 2-3 дней, температура >38С в течение всего периода заболевания или ее повышение на 2-3день, отмечается стеноз гортани II степени без значимого улучшения более 24 часов на фоне проводимого лечения, при объективном осмотре слизистые ротоглотки ярко гиперемированы, отечны, отделяемое из носа серозно-гнойного характера с гнилостным запахом , в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. В б/х СРБ >0,007г/л .
